Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2023

Sammanfattning

För Ledplastikcentrum har året 2023 inneburit utveckling och förändringar på flertalet områden i verksamheten. Patientsäkerhetsarbetet har utgjorts av systematiska förbättringsarbeten, kompetensutveckling och utökad kvalitetskontroll. Analysen av 2022 års utfall visade goda resultat inom nära alla områden, men djupa infektioner förekom i något högre frekvens än förväntat. Stort fokus har därför lagts på infektionsprevention under året. Datainhämtning, analys, åtgärd och utvärdering har utförts i parallella sekvenser och lett fram till fyra åtgärdspaket som implementerats successivt. Detta har haft stor positiv inverkan på utfallet 2023:

1722 patienter av 1763 eller 98% opererades utan komplikation

Endast 16 patienter av 1763 utvecklade en djup infektion, motsvarande 0,9%.

Siffrorna är baserade på egenrapportering fram till 2024-02-28. Enstaka inslag av underrapportering kan inte uteslutas.

Beträffande patientsäkerhetskulturen på arbetsplatsen har ledningsgruppen strävat efter att skapa en miljö där direkt återkoppling och förbättringsförslag uppmuntras. Alla kollegor har utbildats i avvikelsesystemet som ett stöd i hanteringen av oönskade vårdhändelser.

År 2024 fortsätter kliniken med sina olika förbättringsarbeten. Att få ner antalet felordinationer och förebygga postoperativa komplikationer inom olika områden är av prioritet. Arbetet med infektionsprevention fortsätter.

Medarbetare uppmuntras till kompetensutveckling och möjligheter skapas i form av internutbildning samt möjlighet för vidareutveckling inom medarbetarnas särskilda professioner.

Övergripande mål och strategier

Verksamheten har en mål- och handlingsplan som uppdateras årligen och där en stor del utgörs av patientsäkerhetsfaktorer. De övergripande mål som rör patientsäkerhet 2024 är att minska antalet:

· Djupa infektioner

· Peroperativa frakturer

· Höftluxationer

· Felordinationer

· LÖF-ärenden

· Avvikelser som lett till vårdskada

· Fall och svimningar på avdelningen

Samverkan för att förebygga vårdskador

Samverkan sker i en rad av våra processer. Tack vare att kliniken har mottagning, vårdavdelning, operationsavdelning, sterilcentral och postoperativavdelning i egen regi och samma organisation minskas risken för missförstånd mellan olika enheter. Alla enheter befinner sig på samma plan och personalen interagerar mellan samtliga enheter. För att minska risken vid operationsprocessen använder vi oss av WHO:s checklista när vi rapporterar samt när patienten överlämnas mellan operationsavdelning till postoperativa avdelningen och därefter vårdavdelningen.

Intern samverkan sker på regelbundna möten. På onsdagar hålls det återkommande operationsplaneringsmöten där vi säkerställer att alla nästa veckas patienter riskbedömts av narkosläkare, alla erforderliga undersökningar är avklarade och har godkänt resultat för operation. Vi kontrollerar att röntgenbilder finns tillgängliga, att all nödvändig utrustning är på plats och att implantat finns på klinikens lager.

En gång per månad har vi möte med narkos och operationspersonal för att ständigt förbättra samarbeten och processer. Förslag från medarbetare tas upp via en gemensam förbättringstavla och lyfts i gruppen. Genom denna process utvecklas klinikens arbetssätt och lyhördhet för personalen upplevelser och idéer. Vårdavdelningen har motsvarande möten med ansvarig chef.

APT sker var sjätte vecka där hela personalstyrkan är inbjuden. Där lyfts aktuella händelser, avvikelser och förbättringsarbeten samt personalen uppdateras om ledningsgruppens arbete.

Årligen har vi en konferens för att höja kompetensen och utveckla samarbetet mellan medarbetare.

De huvudsakliga områdena för externa samverkan är:

· Remiss från primärvård och återremittering. Vi tar emot elektroniska remisser från alla vårdgivare i regionen som har Take Care vilket innefattar majoriteten. Detta minskar risken att remisser hamnar fel eller försvinner. Remisser granskas dagligen vardagar. När patienter avslutas på Ledplastikcentrum eller vid behov av utredning av andra tillstånd skickas remiss till relevant instans.

· Remiss för provtagning och EKG. Icke akuta labprover tas via Unilabs i samma byggnad, elektronisk remiss i Take Care. EKG tas på mottagningen i samband med besöket.

· Remiss till röntgen. Alla stockholmspatienter remitteras elektroniskt. För att underlätta remittering har mallar för postop- och preopbilder skapats. Utomlänspatienter remitteras för bilder i hemregionen via utskriven pappersremiss. Alla patienter påminns via kallelse om att utföra röntgenundersökningen och om det ändå inte skett tas detta upp i samband med uppföljning till operatör.

· Remiss från andra ortopedkliniker. Vi tar regelbundet emot remisser från Stockholms andra ortopedkliniker samt regioners ortopedkliniker. Vi har kontakt vid behov med remitterande ortopeder vid oklarheter och har en bra dialog med beställande sjukhus i flera regioner. Resor till och från vår enhet koordineras med respektive regions reseenhet.

· Remiss till andra vårdenheter både akut och elektivt. Vid akuta tillstånd har vi kontakt med sjukhus i region Stockholm där vi både ringer mottagande specialistläkare samt skickar en remiss. Vi uppmuntrar till regelbunden kontakt med oss och försöker vara tillgängliga mot sjukhusen med exempelvis direktnummer. När patienten bedöms behöva akutsjukhusets resurser skickas remiss utifrån patientens önskemål.

· Samverkan med samarbetspartners såsom vårt nuvarande samarbete med Stockholms sjukhems fysioterapeuter. Vi samverkar med Stockholms sjukhem som bemannar vår avdelning med fysioterapeuter. Vi har regelbundna avstämningar och delar erfarenheter och utformar arbetssätt som hjälper patienten både före under och efter sin vårdtid här på Ledplastikcentrum.

Pappersremiss till distriktsjuksköterska. Vid sårkontroll och eventuell suturtagning hos extern vårdgivare på hemort för utomlänspatienter får patienten med sig en pappersremiss till distriktsjuksköterska. Remissen avser önskemål om återkoppling efter genomförd sårkontroll för att få vetskap om eventuella komplikationer avseende sårläkning.

Informationssäkerhet

Informationssäkerheten på systemnivå baseras på Region Stockholms riktlinjer för informationssäkerhet. Detaljerad beskrivning finns dokumenterad i klinikens ledningssystem. Sammanfattningsvis används endast säkra och beprövade system som huvudsakligen tillhandahålls av Region Stockholm., inklusive nätverk och servrar där personuppgifter hanteras. Två system är externa:

IDS7 av Sectra som levereras av Unilabs. Datan lagras på Unilabs servrar med åtkomst för oss via VPN.

WX3 för patientkommunikation via telefoni, web och mobiltelefonapplikation.

För journalhandlingar i papper används låsta arkivskåp och allt som digitaliseras eller inte behöver arkiveras destrueras via särskilda sekretesskärl.

Löpande arbete:

Medarbetare vid kliniken genomgår i samband med anställning grundläggande utbildning, DISA.

Loggkontroll av journalöppningar i TakeCare genomförs månatligen med hjälp av SALA.

Systemuppdateringar

Avvikelserapportering

Uppföljning av efterlevnaden

Adekvat kunskap och kompetens

Samtliga medarbetare har adekvat utbildning och mångårig erfarenhet av arbetsuppgifterna. Bemanning och schemaläggning görs inom varje profession och kompetensnivån är alltid mer än tillräcklig. Under 2023 har verksamheten ökat sin bemanning från två till tre medarbetare under natten för att främja patientsäkerheten genom ökad tillgänglighet.

För ökad redundans och minskat behov av hyrpersonal arbetar avdelningspersonal på postoperativa avdelningen vid tillfälligt behov.

Särskild personal från avdelning, steril, operation och narkos har genomgått olika former av kompetensutbildningar för att kunna utveckla och främja verksamhetens olika avdelningar.

Exempel på detta är att en tvärprofessionell grupp från verksamheten har under hösten genomfört en infektionspreventionsutbildning av Riksföreningen för operationssjukvård. Kursen har generat förbättringsarbete genom Care Bundles vilket är något kliniken sedermera arbetar aktivt med.

Förbättringsarbeten på kliniken sker tillsammans med medarbetarna vilket ger bästa tänkbara förutsättningar för engagemang och kunskap om förbättringar och deras implementerande.

Patienten som medskapare

På Ledplastikcentrum är patienternas delaktighet i vården en förutsättning för ett gott resultat. Det börjar redan vid kallelsen där patienternas återkoppling och önskemål renderat olika lösningar för den första kontakten med Ledplastikcentrum. En öppen diskussion om behandlingsalternativ och patienternas stora inflytande är en naturlig del av elektiv vård och en självklarhet på kliniken.

Utöver vår rådgivning som finns tillgänglig dagtid på vardagar har Ledplastikcentrum under 2023 utvecklat en app som finns tillgänglig med Bank ID via klinikens hemsida. Detta för att ge patienterna ytterligare en kanal för att möjliggöra kontakt med kliniken.

Under hösten har Ledplastikcentrum också anlitat en PR-byrå för att utveckla verksamhetens närvaro på sociala medier. Detta har generat ytterligare kanaler för framtida och nuvarande patienter att tillgodogöra sig information samt få kontaktuppgifter till verksamheten. Sociala medier gruppen har som mål att alltid återkoppla på våra kanaler inom 48 timmar.

För att främja och optimera klinikens smärtbehandling i samband med vårddygnet har det genomförts en enkätstudie där patienten fått utvärdera sin smärta under olika moment. Detta har sedan utvärderats av ansvarig narkosläkare.

Agera för säker vård

Egenkontroll är en stor del av Ledplastikcentrums patientsäkerhetsarbete. 2022 var verksamhetens första kliniskt verksamma år. En mängd processer och mått följdes därför parallellt varav de flesta föll väl ut. Efterhand noterades dock en något större frekvens av sår- och infektionsproblematik än förväntat. Det ligger i sin natur att det är en påtaglig fördröjning i data då det ofta tar 3–4 veckor för en infektion att debutera. Därtill är det svårt att dra slutsatser av något som uppstår mycket sällan och till synes slumpvis. Det stod dock klart mot slutet av 2022 att förekomsten av reoperation på grund av infektion låg över vad som förväntas. Problemet var tydligast vad gäller höftplastiker men förelåg även för knäplastiker.

Under 2023 har därför fokus legat på infektionsprevention. Detta har gjorts utifrån fyra angreppsvinklar:

1. Analys av inträffade fall och förekomst av riskfaktorer och eventuella gemensamma faktorer

2. Mätning av följsamhet till vedertagna rutiner för infektionsprevention

3. Mätning av kända riskfaktorer för infektion

4. Litteraturstudier av ytterligare åtgärdsmöjligheter.

Klinikens rutiner har från början följt PRISS rekommendationer. Kontroller har gjorts för att verifiera klinikens följsamhet till riktlinjerna utan att systematiska avvikelser kunnat påvisas. Utöver det har kända riskfaktorer som hypotermi, tid till torrt förband och antal förbandsbyten följts. Därtill har fyra åtgärdspaket införts under året med tillhörande mätparametrar enligt Care bundleprincipen. Åtgärderna har baserats på forskning inom infektionsprevention där evidensen inte når tillräcklig nivå för att åtgärden ska rekommenderas i konsensusdokument eller allmänna riktlinjer. Åtgärderna ska dock ha visat liten till måttlig effekt på infektionsrisk eller riskassocierade parametrar. Ett exempel är jodpreparerad incisionsfilm som inte rekommenderas allmänt men som visat minskad risk för ytlig infektion inom annan kirurgi såsom thoraxkirurgi.

Nedan beskrivs exempel på egenkontroller och åtgärder som utförts under året.

Antibiotikatiming

I PRISS rekommendationer anges att antibiotikainfusion ska påbörjas 30–45 minuter preoperativt. Detta baseras på en studie där lägst förekomst av djupa infektioner sågs vid avslutad antibiotikainfusion 0–60 minuter preoperativt. Under 2023 samlades uppgifter om antibiotikatiming in i samband med 292 operationer.

Resultatet var att 73% av antibiotikan gavs inom intervallet 30–45 minuter. I låddiagrammet framgår att spridningen var liten och framför allt mot det tidigare hållet. I samtliga fall där tiden översteg 45 minuter gavs en extra dos antibiotika. Den kliniska relevansen av doserna före 30 minuter är sannolikt ingen baserat på tidigare nämnd studie. För fullständighet följsamhet till PRISS rekommendationer skulle operatören kunna vänta in tidpunkten då det gått 30 minuter, men detta ska vägas mot nackdelarna för patienten med förlängd anestesi. Åtgärden blir att en något tidigare antibiotikados kommer att eftersträvas av anestesipersonalen.

Kroppstemperatur

På samma kohort som antibiotikatimingen utfördes även temperaturmätning. Bakgrunden är att när kroppstemperaturen sjunker under 36 grader ökar risken för postoperativ infektion, sannolikt på grund av försämrat immunförsvar.

Diagrammet visar kroppstemperaturen mätt i samband med sövning till vänster och vid väckning till höger. Det kan konstateras att patienterna är tillräckligt varma vid sövning men svalnar i genomsnitt 0,3 grader under operationen. Det gör att ungefär hälften hamnar under 36 grader. Åtgärder som utförts är höjd temperatur på operationssalen, uppvärmd spolvätska och att värmetäcket läggs på redan preoperativt. Uppföljande mätningar utförs under våren 2024.

Behov av förbandsbyte under vårdtiden

Förbandsbyten postoperativt är en markör för ett inte helt tätt operationssår, i vissa fall i kombination med en ökad blödning. Studier har visat en ökad infektionsrisk för varje dygn med vätskande sår.

I diagrammet ses andelen patienter i procent av totalen som behövt byta förband under vårdtiden. Mätningarna har gjorts som punktprevalenser under tvåveckorsperioder under våren och hösten. Det är en något stor andel som behövt förbandsbyte. Trenden är sjunkande men arbetet med att minska behovet av förbandsbyten fortsätter. Metoden har varit att byta suturmaterial, harmonisering av suturteknik och byte av förbandstyp. Utöver detta har cyklokapronordinationen justerats vilket eventuellt haft postitiv effekt. Planerade åtgärder är att fortsätta utveckla tekniken för sårförslutningen med exempelvis sårlim.

För att förbättra uppfattningen om sårproblematik förs nu även statistik över förbandsbyten mellan utskrivning och suturtagning. Detta arbete är fortfarande på datainsamlingsstadiet.

Sårfilm

Ioban sårfilm används nu till alla operationer. Det vetenskapliga stödet är mellan neutralt och tydligt positivt för sårinfektioner i samband med olika former av kirurgi.

Handskbyten

Harmonisering i form av obligatoriska handskbyten i samband med hanteringen av implantaten, verifierat med kontrollfråga i samband med utcheckning. Sannolikt har detta ingen avgörande betydelse för peroperativ kontamination men det finns heller ingen uppenbar negativ faktor utom en begränsad miljömässig och ekonomisk påverkan.

CFU-mätning

CFU står för colony forming unit och är en metod att mäta luftrenhet indirekt. Fem tillväxtplattor står exponerade i operationsmiljön under en pågående operation och därefter mäts hur många bakteriekolonier som växer ut. Riktlinjen för ledproteskirurgi är ett värde under 5 CFU. Vid mätningen konstaterades att Ledplastikcentrums operationssalar har värdet 0,2 CFU. Ingen åtgärd planeras.

Mottagningen

Ett behov identifierades under året av att ha lätt tillgång till läkarbedömning och CRP-mätning på mottagningen. Åtgärden blev att läkarna som tjänstgör på mottagningen har en ledig tid varje dag för akuta frågeställningar samt att en maskin för lokal CRP-analys införskaffats.

I den preoperativa bedömningen har alkoholkonsumtion lagts till för att fånga patienter med riskbruk och således ökad risk för komplikation. Provtagningen har ändrats från b-glukos till HbA1c för att lättare diagnosticera glukosintolerans och värdera kontrollen hos diabetiker.

Avdelningen

Rutinen för omhändertagandet av patienter med diabetes mellitus har reviderats till en enklare och tydligare utformning. Avdelningssjuksköterskorna har utbildats i värdet av en noggrann blodsockerkontroll postoperativt och första natten.

Antikoagulantiaregimen har justerats för att minska postoperativ blödning utan att ökad förekomst av tromboser konstaterats.

Utfall 2023 i jämförelse med Svenska Ledprotesregistret

Under 2023 sågs en successiv förbättring av infektionsfrekvensen vartefter åtgärdspaketen implementerades. Slutresultatet är baserat på egenkontroller fram till 2024-02-28 och bedöms omfatta i princip alla djupa infektioner. Övriga komplikationer kan ha ett visst inslag av underrapportering.

I listan nedan framgår antalet reoperationer på grund av verifierat infektion samt av övriga orsaker.

Incidensen över året visar en gynnsam minskande trend som talar för att åtgärderna haft effekt. Tidsperspektivet är dock för kort för att statistiskt utesluta slumpens inverkan.

Höftplastiker

Infektion 1,3% (1,2%)

Luxation 0,1% (0,3%)

Fraktur 0,4% (0,2%)

Totala knäplastiker

Infektion 0,4% (0,8%)

Annan orsak 1,1% (0,5%)

Ledplastikcentrums siffror i svart med genomsnittet för riket 2019-2022 i lila parentes

Öka kunskap om inträffade vårdskador

Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om vad som drabbar patienterna när resultatet av vården inte blivit det som avsetts. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning av åtgärder och prioritering av insatser.

Händelser som medfört eller riskerat medföra vårdskada följs upp beroende på händelsens art. I en opererande verksamhet förekommer alltid en risk för vårdskada till följd av komplikationer till behandlingen. Är dessa av förväntad karaktär och omfattning följs detta upp och utvärderas av involverad personal i direkt anslutning till händelsen. Exempel är synkopeer i samband med tidig postoperativ mobilisering. Detta är en vanlig komplikation efter narkos och inom ramen för vad som kan förväntas efter en protesoperation.

Vårdskador anmäls i avvikelsesystemet och utreds sedan av närmaste chef och ibland klinikens kvalitetskontroller och tas sedan vidare till ledningsgruppen.

Under 2023 har klinikens kvalitetskontroller tillsammans med medicinskt ansvarig läkare genomfört en händelseanalys på grund av en avvikelse med efterföljande IVO-anmälan från extern anmälare. Händelseanalysen slutsats var att enheten ej åsamkat direkt vårdskada men riskområden identifierades och dessa har sedan kliniken använt i förbättringsarbete. Nedan beskrivs dessa riskområden tillsammans med de övriga risker som klinikens avvikelser belyst.

Prioriterade riskområden:

Postoperativ njursvikt – målet är att primär riskbedömning ska göras av operatör utifrån ålder, sjukdomshistorik och Krea/beräknad GFR. Förnyad riskbedömning görs av anestesiolog. Med tanke på standardiserad läkemedelsordination kontrollerar också avdelningssjuksköterskor njurvärde mot ålder och ordinerad dos NSAID innan administrering sker för att undvika ge fel dosering.

Postoperativ sårinfektion – riskbedömning av operatör baserat på PRISS. Patientoptimering preoperativt. Kontroll av operationsmiljö och antibiotikaprofylax. Pågående utvärdering av sårförslutningsmetodik. Minimerande av behov av förbandsbyten.

Enklare sårproblematik - I syfte att förhindra och förebygga sårläkningskomplikation har statistik gjorts för att utvärdera om det finns samband mellan de patienter som drabbas av komplikation. Ändring i suturval har gjorts och CRP maskin har införskaffats för att kunna bedöma såret bättre.

Postoperativt fall och svimning – Majoriteten av avvikelserapporteringar består av fall med eller utan föregående svimning. Riskbedömning görs av vårdpersonal vid varje första mobilisering för att bedöma om patienten är tillräckligt stabil för att kunna mobiliseras självständigt utan tillsyn. Detta dokumenteras sedan i klinikens journalsystem Take Care.

Felordinationer - Ledplastikcentrum jobbar utifrån ett standardiserat vårdförlopp för att eftersträva jämlik vård. Detta innebär bland annat att läkemedel ordineras i färdiga mallar. Risken med detta är att varje patients ordinationer inte anpassas individuellt och anpassad läkemedelsordination ej görs. För att förhindra detta har mallarna uppdaterats för tvingande ställningstagande. Vidare uppmuntras avdelningsjuksköterskor att återkoppla felaktigt ordinerad läkemedelslista till ansvarig operatör och att avvikelse ska skrivas.

Tillförlitliga och säkra system och processer

Ledplastikcentrums verksamhet är begränsad till elektiv höft- och knäplastikkirurgi. Detta gör att den lämpar sig väl för standardiserade processer med få externa störningar. Avvikelser i förloppet blir också lättare att identifiera. Mallar och checklistor är ett värdefullt stöd och det som kan behöva individanpassas ligger utanför dessa för ställningstagande i varje enskilt fall. Medarbetarnas följsamhet till processerna i sig utvärderas löpande liksom processernas följsamhet till det som anses vara bästa nuvarande praxis.

Under året har ett flertal rutiner utvärderats och uppdaterats som givits exempel på ovan, såsom antibiotikaprofylax, hypotermiprevention och diabeteskontroll.

Nya har tillkommit för att harmonisera utförandet av mer vanligt förekommande åtgärder. Såromläggning, hantering av urinretention och trombosprofylax är exempel på detta.

Basala hygienrutiner har mätts genom självrapportering.

Kontroll av peroperativa moment såsom antibiotikatiming, handskbyten i samband med implantation och kroppstemperatur har verifierat följsamheten till rutinerna.

Säker vård här och nu

Ledplastikcentrum har liksom alla vårdorganisationer risk för störningar av olika nödvändiga funktioner. I händelse av en mer allvarlig störning som riskerar hota vårdkvaliteten finns alltid möjligheten att stryka och skjuta upp planerade operationer, även om detta är ofördelaktigt både ur patientens och organisationens synvinkel. Därför är dessa funktioner planerade för en rimlig nivå av redundans, exempel ges nedan.

Personal – viss överkapacitet, etablerad kontakt med bemanningsföretag och timanställda

Leveranser – alternativa ersättningssystem för proteser, egen lagerhållning av förbrukningsvaror och läkemedel.

Vårdplatser – under 2023 har ytterligare vårdplatser på avdelningen färdigställts. Därtill finns överbeläggningsmöjlighet på postopavdelningen och samarbete med Stockholms sjukhem.

IT – journalsystem, röntgenbilder/BFT och uppkoppling mot internet tillhandahålls via fast SLL-net. I händelse av problem med egen lokal infrastruktur har utvalda medarbetare tillgång till SAM-konto för uppkoppling via mobilnät och VPN.

Riskhantering

Vårdgivare ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivare uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen.

Riskanalyser inom olika områden finns dokumenterade i verksamhetens ledningssystem. Exempel på riskanalyser är inom informationssäkerhet, störningar i IT- och journalsystem och strålskydd.

Verksamhetens olika avdelningar arbetar kontinuerligt med att göra riskbedömningar i det dagliga arbetet. Exempel på detta se nedan:

Fortlöpande riskbedömning görs varje morgon på ett uppstartsmöte där personalen samlas och går igenom dagens planerade operationer, om det finns några avvikelser beträffande patienterna, driften av operationssalar och sterilcentral, förbrukningsmaterial och bemanning.

Inför varje mobilisering postoperativt arbetar personalen i team om två för att minimera risken för fall. Patienten bedöms sedan av ansvarig sjuksköterska kring hur patienten på säkraste sätt mobiliseras tills vidare. Detta dokumenteras sedan i patientens omvårdnadsstatus och bedöms löpande under vårdtiden.

Riskbedömning kring patientens förutsättningar att tillgodogöra sig rehabilitering och klara sig självständigt i hemmet postoperativt görs i samband med mottagningsbesök inför operation. Patienten bedöms då utifrån sina förutsättningar och funktionella nivå.

I samband med att personal skriver en avvikelse är det tvingande i dokumentet att bedöma om händelsen var en risk eller av annan karaktär.

Stärka analys, lärande och utveckling

Analys och lärande av erfarenheter är en del av det fortlöpande arbetet inom hälso- och sjukvården. När resultaten används för att förstå vad som bidrar till säkerhet, hållbarhet, önskvärd flexibilitet och goda resultat, kan verksamheten utvecklas så att kvaliteten och säkerheten ökar och risken för vårdskador minskar.

Utfallet av höft- och knäproteskirurgi följs i Svenska Ledprotesregistret där Ledplastikcentrum deltar i informationsinsamlingen. I årsrapporten 2023 som publicerades 29:e augusti ingick en selektion av de patienter som opererades utan verksamhetens första år. En av de kvalitetsparametrar som indikerar verksamhetens patientsäkerhet är ”reoperationer inom 2 år”. Detta publiceras separat för höftplastiker och totalplastiker på knän. I rapporten framgick att vi hade goda resultat vad gäller reoperationer av annan orsak än infektion. Dock stod det tydligt att vi låg i överkant vad gäller reoperation på grund av infektion jämfört med genomsnittet i riket. Detta bekräftade vad vi identifierat genom egenkontroller redan i slutet av 2022 och som lett till arbetet kring infektionsprevention under 2023. Se ovan under Agera för säker vård.

Journalgranskning - Journalgranskning görs utifrån fokusområden som för närvarande är förbandsbyten och blodsockerkontroll under vårdtiden, förbandsbyten under första 3 veckorna, kroppstemperatur peroperativt och svimningstendens postoperativt. Planer finns på att implementera mjukvara som kan förenkla processen att få fram data ur journalen.

Journalgranskning görs också vid alla betydande komplikationer. Syftet är att bedöma om något kunde gjorts annorlunda för att undvika framtida komplikationer. Fallen registreras i en lista i journalsystemet för att få aggregerad statistik och möjliggöra analys av frekvens, samband med yttre faktorer etc.

Garantioperationer - Postoperativa komplikationer som behandlas av annan klinik inom 2 år från primäroperationen rapporteras och faktureras för av Region Stockholm och utgör ytterligare en informationskälla.

Avvikelser

Avvikelser kan rapporteras till närmsta chef, processansvarig och i enhetens avvikelsehanteringssystem. Tidigare nämnd händelseanalys och avvikelser har generat lärdomar och nya rutiner i verksamheten. Se exempel nedan:

Fall/Svimning: Nytt arbetssätt har ökat närvaron av personal i vår bistro för snabbare handläggning om patient synkoperar i samband med frukostmåltid dagen efter operation. Detta har generat till mindre risker för patienten och högre patientsäkerhet.

Brännskada av värmetäcke: Enhetens värmetäcken placeras ej direkt mot hud utan lakan placeras emellan som en barriär.

Bristande överrapportering: För att säkerhetsställa att alla patienter tilldelas en ansvarig sjuksköterska ska överlämnade sjuksköterska rapportera alla inskrivna patienter genom att systematiskt gå igenom alla patienter som är uppskriva på sjuksköterskeexpeditionens patienttavla.

Sena förändringar i operationsprogram med bristande kommunikation: Vid sena förändringar i operationsprogrammet ska avdelningsansvarig på operation och ansvarig sjuksköterska på vårdavdelningen alltid kontaktas för att säkerhetsställa att uppdaterad information kommer fram till alla berörda medarbetare.

Ledningsgruppen med särskilt medicinskt ledningansvarig läkare och kvalitetskontroller ansvarar för kontinuerlig uppmuntran till och utbildning i avvikelserapportering.

Klagomål och synpunkter

Klagomål och synpunkter inkommer i första hand form av direkt återkoppling i samband med exempelvis återbesök men även som brev eller telefonsamtal. I de fall detta utgjort en del av systematiska brister har de diskuterats i ledningsgruppen och lett till justeringar i rutiner. Ett exempel är otillräcklig tillgänglighet telefonledes för patienter som åtgärdats med fler tider och en informationssäker app för asynkron kommunikation kring de vanligaste frågeställningarna.

Enstaka ärenden har inkommit via IVO. Dessa har utan undantag utgjorts av per- och postoperativa komplikationer. Dessa diskuteras i kollegiet primärt i samband med händelsen och ur ett större systemperspektiv när så är aktuellt vid ledningsgruppsmöten.

Öka riskmedvetenhet och beredskap

Alla delar av vården behöver planera för en hälso- och sjukvård som flexibelt kan anpassas till kortsiktigt eller långsiktigt förändrade förhållanden med bibehållen funktionalitet, även under oväntade förhållanden. I patientsäkerhetssammanhang beskrivs detta som resiliens.

Som relativt nyetablerad klinik under expansion föreligger ett naturligt och kontinuerligt behov av planering för förändrade förutsättningar. I arbetet med rekrytering, inköp av utrustning och verksamhetsplanering är resiliens en av de parametrar som tillmäts stort värde.

År 2023 har Ledplastikcentrum fortsatt att expandera. Nya arbetssätt och rutiner har skapats utefter patientinflödet har ökat och lokalerna har expanderats. Verksamhetens resiliens har arbetats med genom löpande rekrytering, ökade volymer i material och uppdaterade arbetsbeskrivningar.

Patientsäkert arbete i framtiden

För att främja patientsäkerhet och minimera risken för vårdskador arbetar verksamheten aktivt med att kompetensutveckla verksamhetens alla arbetsgrupper för att främja spetskompetens och den allmänna kompetensen för kliniken som helhet. Under 2023 har klinikens medarbetare genomgått följande utbildning:

Repetionsutbildning i S-HLR

Brandrutiner har fastställts ytterligare och gjorts mer tillgängliga för all personal

Utöver detta har operationsavdelningen genomgått lagstadgad strålskyddsutbildning 2023.

Vårdavdelningen har arbetat med kompetensutveckling inom olika områden under 2023 för att främja patientsäkerhet, se exempel nedan:

Sårgrupp har startats med uppdrag att ta fram en evidensbaserad sårvårdsrutin för verksamhetens medarbetare att följa.

Operatörerna utvärderar varandra avseende postoperativ röntgen för att följa och utveckla operationstekniken ytterligare. Detta förs in i avpersonifierad statistik för att kunna utvärdera även små detaljer över tid.

Mål, strategier och kommande utmaningar

Under 2024 kommer Ledplastikcentrum fortsätta att arbeta aktivt med patientsäkerhet inom flera olika områden.

Mål

Reoperationer totalt < 1,0%

Djupa infektioner < 0,5%

Peroperativa frakturer 0%

Luxationer inom 3 månader 0%

Revision UKA till TKA < 1%

Förbandsbyten vårdtillfället < 10%

Felordinationer < 1% av vårdtillfällena

Oplanerade vårdkontakter som följd av operationen inom 3 mån <5%

För att underlätta kvalitetskontrollen är en teknisk lösning på gång att implementeras. Syftet är att kunna extrahera avpersonifierade data från specifika sökord i journalerna med bäring på kvalitetsparametrar. Detta förväntas ge mer tillförlitliga data och vara tidsbesparande jämfört med nuvarande manuell journalgranskning.

Analys och statistik kring fall med eller utan föregående synkope kommer fortsätta utvärderas. Det planeras att genomföras ett nytt arbetssätt avseende detta för att se om vissa fall kan förhindras.

Infektionspreventionsgruppen kommer fortsätta sitt arbete i att genom Care Bundles identifiera förbättringsområden och implementera nya arbetssätt för att förebygga djupa infektioner.

Sårvårdsgruppen har mål att starta upp workshops i såromläggningar för att få alla medarbetare att arbeta på ett likvärdigt sätt.

Punktprevalensmätningar och förbättringsarbete inom hygien är planerat och hygienansvarig sjuksköterska har utsetts.

En egen slätröntgenenhet kommer att driftsättas under året. Detta höjer patientsäkerheten genom snabbare kontroll av protesläge och uteslutande av peroperativa mekaniska komplikationer i ett tidigare skede. Direkt feedback till operatören underlättar kompetensutveckling. Det möjliggör även regelrätta röntgenronder i kollegiet för oberoende kvalitetskontroll.

Felordinationer kommer att minimeras med uppdaterade mallordinationer. Kontrollsystem med upprepade frågor om exempelvis överkänslighet i flera steg ökar säkerheten.

Utöver detta behövs fortsatt arbete för att öka rapporteringen av avvikelser och ytterligare höja uppmärksamheten i personalgruppen kring patientsäkerhetsfrågor.

Inskolningsförfarandet kommer bli mer standardiserat för att säkerhetsställa att nya medarbetare får en bra introduktion i enhetens rutiner, arbetssätt och olika system.

Ett behov att lösa under året är en bättre teknisk lösning för att hämta och organisera data ur journalsystemet.